Fraude no plano de saúde: o que é e quais são os impactos?

As fraudes no plano de saúde não são uma novidade e causam prejuízos há muito tempo. De acordo com a Associação Brasileira de Planos de Saúde (Abramge), as fraudes representam 20% das despesas das operadoras.

Esse outro estudo realizado pela Funenseg (2006), reporta que no mercado de seguro saúde, de 10% a 15% dos reembolsos pedidos são indevidos; de 12% a 18% das contas hospitalares apresentam itens indevidos e de 25% a 40% dos exames laboratoriais não são necessários.

De acordo com o Instituto de Estudos em Saúde Suplementar (IESS), as fraudes custam às operadoras de planos de saúde no Brasil quase R$ 20 bilhões e aumentam em cerca de um terço o custo dos procedimentos médicos para os pacientes.

Essas fraudes no plano de saúde podem causar diversos outros impactos, que podem prejudicar tanto a operadora do plano de saúde, quanto a sua empresa, principalmente no momento de renovação do plano.

Porém, primeiro, vamos entender mais sobre o que pode ser considerado uma fraude:

O que pode ser considerado uma fraude no plano de saúde?

O Arcabouço normativo para prevenção e combate à fraude na saúde suplementar no Brasil, desenvolvido pelo Instituto de Estudos de Saúde Suplementar (IESS), existem diversas definições para fraude. A Association of Certified Fraud Examiners (ACFE), organização profissional de examinadores de fraude sediada nos Estados Unidos, define fraude como qualquer ato intencional ou deliberado com a finalidade de privar outrem de propriedade ou dinheiro por artimanha, engano ou outros meios injustos.

O livro “A Guide to Forensic Accounting Investigation” mostra que uma fraude tem quatro elementos principais:

  • Falsa representação de natureza material
  • Ciência: ou seja, o conhecimento de que a representação é falsa;
  • Confiança: quando a pessoa que recebeu a representação razoável e justificadamente confiou nela;
  • Os danos financeiros que resultam dos outros elementos.
  • Quando falamos de fraude na área de saúde suplementar, o Arcabouço Normativo desenvolvido pelo IESS cita alguns tipos de fraude que podem ser feitas:

  • Fraude na declaração de saúde: o beneficiário omite a existência de doença preexistente;
  • Fraude no uso do plano de saúde: determinada pessoa não segurada usa a identidade de beneficiário para gozar indevidamente de determinado benefício;
  • Fraude no pedido de reembolso: aumento indevido dos valores dos serviços para aumentar indevidamente o reembolso a ser recebido pelo plano de saúde;
  • Fraude no tipo de serviço: o médico, com a concordância do beneficiário, informa serviço diverso do realizado para obter a cobertura do plano de saúde.
  • Fraude na determinação da quantidade ou qualidade de materiais: o hospital declara que utilizou um número maior de materiais médico hospitalares para o plano de saúde ou presta declaração indevida de que utilizou materiais de melhor qualidade do que os efetivamente empregados no procedimento;
  • Fraude na duração da internação: o médico prolonga desnecessariamente o período de internação do paciente para aumentar o número de diárias do plano de saúde;
  • Fraude na prestação de serviço: fornecedores ou seus distribuidores oferecem uma porcentagem de comissão ao profissional para que ele indique ou use o seu medicamento/dispositivo;
  • Fraude na judicialização: o médico indica ao paciente um tratamento ou medicamento que não é coberto pelo plano de saúde. Advogado em conluio com o médico, judicializa a demanda para que o plano de saúde seja obrigado a pagar pelo tratamento/medicamento. Médico e advogado podem receber comissões dos fornecedores e distribuidores;
  • Glosa de pagamentos de maneira injustificada ou discricionária por parte da operadora de plano de saúde, quando da existência de poder de barganha no relacionamento entre a operadora e o hospital. Este tipo de situação pode ser considerado nocivo à relação entre os agentes quando a glosa ocorre em situações de mera instrumentalidade, visando exclusivamente a redução de custos, com a finalidade de manter capital de giro ou de diminuir o valor a ser pago ao hospital;
  • Atraso intencional no pagamento de contas, com a finalidade de indiretamente reduzir os valores devidos e postergar o desencaixe financeiro;
  • Conflito de interesses de acionista em comum de operadora de plano de saúde e hospital, que utiliza sua posição para beneficiar as operações da operadora.
  • Impactos diretos das fraudes nos planos de saúde

    1. Impacto Financeiro

    O IESS ainda revela que se formos analisar os gastos assistenciais de planos de saúde de assistência médico-hospitalar do período de 2017, que foram divulgados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), podemos criar dois cenários de acordo com o estudo realizado pela Funenseg.

    Considerando que 18% dos gastos totais das contas hospitalares são fraudes e 40% dos pedidos de exames laboratoriais não são necessários, ou são fraudes, houve um gasto na saúde de aproximadamente 15 bilhões de reais com fraudes em contas hospitalares e 12 bilhões de reais em pedidos de exames laboratoriais não necessários, em 2017.

    E isso reverbera na empresa: as operadoras de saúde tentarão compensar esse valor perdido, aumentando o valor de seus serviços, o que resulta em planos de saúde mais caros e com mais restrições.

    2. Baixa de qualidade no atendimento ao paciente

    E esse impacto financeiro para os planos de saúde afeta ainda mais toda a área de saúde suplementar. Porém, quando analisamos o valor de custos que procedimentos desnecessários e/ou fraudulentos, percebemos que ela indica 19,1% das despesas totais assistenciais das operadoras médico-hospitalares, que somaram R$ 145,4 bilhões, em 2017.

    Esse valor desperdiçado compromete a qualidade da assistência, as finanças do setor e onerando os contratantes de planos de saúde, fazendo com que toda a cadeia de atendimento tenha uma qualidade inferior ao ideal.

    Sem contar que o valor desviado faz com que faltem recursos para adquirir equipamentos de saúde adequados para os pacientes.

    Também, para tentar evitar mais fraudes, em toda a rede credenciada começa-se a existir uma maior burocratização dos serviços, o que causa demora nos pagamentos e possível aumento de glosas, que falaremos mais a seguir.

    3. Aumento de glosas

    Glosas são faturamentos não recebidos ou recusados nas organizações de saúde, por problemas de comunicação entre clínicas e convênios. Isso acontece quando as informações de um atendimento não são iguais aquelas que estão registradas no plano de saúde.

    Com o aumento da quantidade de fraudes, isso pode acontecer com cada vez mais frequência, por acharem que já se trata de uma fraude. Causando uma barreira para realização de diversos procedimentos.

    4. Plano de saúde cancelado e dívidas desconhecidas

    Uma matéria publicada pelo Portal G1 aponta claramente um dos impactos da fraude nos planos de saúde: o impacto direto ao cidadão.

    Nela é citado um esquema de fraude que usavam dados falsos no cadastro de clientes e, assim, reduzir custos com plano de saúde e receber os pagamentos feitos pelos beneficiários.

    Por conta disso, as operadoras passaram a negar a cobertura de serviço para as vítimas cujos dados foram usados no esquema, por notarem a inconsistências, e os clientes eram impedidos de realizar procedimentos médicos pelo convênio.

    Além de, também, alguns clientes de plano de saúde acumularam dívidas por descobrirem depois de muito tempo que possuíam um contrato válido com o plano. De acordo com uma das denúncias, um dos clientes foi internado e o plano foi cortado durante o tratamento, o que resultou em uma cobrança de 1 milhão de reais pelo hospital.

    5. Problemas de saúde por causa de procedimentos desnecessários

    Em um estudo australiano, foi calculado o que procedimentos médicos realizados de forma desnecessária podem causar 16 Complicações Adquiridas no Hospital e algumas delas são:

  • Lesão por pressão;
  • Queda resultando em fratura ou lesão intracraniana;
  • Infecção associada aos cuidados de saúde;
  • Complicações cirúrgicas que requerem uma nova cirurgia não esperada;
  • Ida à UTI;
  • Complicações respiratórias;
  • Tromboembolismo venoso (TEV);
  • Falha renal;
  • Sangramento gastrointestinal;
  • Complicações médicas;
  • Delírio;
  • Desnutrição;
  • Complicações cardíacas;
  • Trauma de parto neonatal.
  • Essas complicações podem resultar em uma piora do quadro de saúde do paciente e, consequentemente, em cada vez mais gastos com saúde para recuperar o dano.

    6. Aumento dos custos médico-hospitalares e mais serviços

    As fraudes e a corrupção do sistema de saúde fazem com que os gastos desperdiçados devam ser recompensados e, desta forma, aumentem de preço. Como já falamos, o IESS afirma que as fraudes aumentam em cerca de um terço o custo dos procedimentos médicos para os pacientes.

    Além disso, o modelo de pagamento continua, muitas vezes, sendo o fee-for-service, que, de acordo com a análise “Impacto das fraudes e dos desperdícios sobre gastos da Saúde Suplementar - estimativa 2017”, do IESS, significa que os prestadores são remunerados de acordo com os procedimentos realizados. Isso faz com que haja um incentivo para oferecer mais serviços e serviços mais caros e o paciente fica cada vez mais sujeito a exames e tratamentos.

    Esse aumento pode reverberar inclusive na renovação do plano de saúde: caso o plano de saúde da sua empresa tenha muitos gastos, o que podem ser ou não por conta de fraudes, mais as operadoras irão aumentar o valor do seu plano para cobrir todos os gastos feitos anteriormente.

    Todas essas questões mostram o quanto a Legislação contra fraudes deve ser seguida e criar uma cultura em todas as pessoas que ações como essas prejudicam não só aquela vítima, mas todos que utilizam de alguma forma dos sistemas de saúde, seja o público ou o privado. Além de aumentar os custos de planos e serviços de saúde da empresa, individual e de todos como um todo.

    Até porque, de acordo com o Instituto Ética Saúde (IES), de abril a julho de 2020, 84% das denúncias recebidas no Canal de Denúncias do IES são relacionadas a fraudes que poderiam ter sido evitadas com o auxílio de profissionais que dominam as características técnicas dos produtos e serviços e estão também familiarizados com as boas práticas de governança.

    Sabemos que é muito complicado identificar que houve fraude no plano de saúde da sua empresa e, por isso, a HealthBit está aqui para te ajudar. Nós temosesse conhecimento técnico de produtos e serviços que você precisa e para a melhor gestão da saúde das vidas da sua empresa.

    Na nossa análise de dados de todas as vidas do seu plano, vemos quais são as inconsistências existentes e te auxiliamos a encontrar as melhores medidas para ela. Também, fazemos todo um plano e te ajudamos na negociação de renovação do plano para que cada vez mais dinheiro seja salvo.

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