Tudo que você precisa saber sobre a Carência do Plano de Saúde

A Agência Nacional da Saúde Suplementar (ANS) estimou que em setembro de 2020, um total de 47.036.166 cidadãos do país inteiro possuíam plano de saúde. E, muitas dessas pessoas, independente da forma como contratam o plano, seja familiar ou empresarial, podem não saber as disposições sobre a carência.

A carência corresponde ao tempo que você deve esperar, logo após a assinatura do contrato, para se utilizar de certos benefícios conferidos pelo convênio.

Os detalhes acerca dos procedimentos e materiais que exigem tempo de carência devem ser dispostos no contrato, estando sempre em consonância com o tempo máximo determinado pela ANS.

E no #BlogHBit desta semana, vamos falar tudo que é necessário entender sobre a carência do plano de saúde.

Por que a carência é importante?

De acordo com o site da ANS, quando uma pessoa contrata um plano de saúde, ela está contratando a prestação continuada de serviços ou coberturas de custos assistenciais a um preço que foi pré ou que será estabelecido, por prazo indeterminado, com objetivo de garantir a assistência à saúde do indivíduo.

Essa assistência ocorre por meio de atendimento de profissionais ou serviços de saúde, integrante ou não da rede credenciada, visando a assistência médica, hospitalar e odontológica, que pode ser paga integralmente ou parcialmente pela operadora que foi contratada, através de reembolso ou pagamento direto ao prestador.

Para esse sistema funcionar, devemos lembrar que a função dos planos de saúde é cobrir ocorrências futuras e imprevistas, ou seja, que ainda não existem ou foram descobertas. Assim, a carência é necessária para que seja garantida que a condição de saúde que seja utilizada pelo plano seja a que ele cobre: as incertas, futuras e aleatórias. Pois, sem a carência, as pessoas poderiam se consultar logo por algum problema de saúde já existente, e não para essas que são futuras.

Prazos legais de carência

A Lei nº 9.656, de 1998, trouxe disposições para a regulamentação de planos de saúde e, consequentemente, mudança nos prazos de carência até então determinados.

Como estipulado pela ANS por meio do artigo 12, inciso V, alíneas “a”, “b” e “c” da Lei, tem-se que os prazos máximos legais de carência para exames, consultas e internações é de 180 dias, de 24h para urgências, e 300 dias para partos a termo. Lembrando que a operadora pode sim oferecer prazos menores.

Prazo máximo de atendimento após o fim da carência

Passados os prazos determinados, cada plano tem um tempo máximo para dar atendimento a seus beneficiários de acordo com cada tipo de procedimento — estando sujeito à multa caso o descumpra — que será de:

  • Urgência/Emergência (na preexistência da condição): imediato;
  • Consultas básicas (clínica, pediatria e afins): no máximo 7 dias;
  • Consultas especializadas (otorrinolaringologista, dermatologista, dentre outros): 14 dias;
  • Diagnósticos de laboratórios/Exames de análises clínicas: 3 dias;
  • Consultas com profissionais da área da saúde variados (fonoaudiólogo, nutricionista): 10 dias;
  • Demais serviços de terapia diagnóstico e terapia em regime ambulatorial: 10 dias;
  • Internação eletiva e procedimentos de alta complexidade (PAC): 21 dias;
  • Consultas odontológicas: 7 dias.
  • É importante observar que os planos de saúde podem estipular prazos menores, o que pode variar de acordo com a empresa contratada e o tipo de cobertura escolhida. Em hipótese alguma, os prazos específicos podem ser ultrapassados, uma vez vencida a carência.

    ​Diferença de prazos para pessoas físicas e jurídicas

    Para os contratos firmados por pessoas jurídicas com a adesão de mais de 30 indivíduos, entretanto, é vedada a exigência de período de carência — o que o torna uma excelente opção para as empresas. Novos funcionários devem trabalhar ao menos por trinta dias na instituição que administra o plano para poder aderir a ele.

    Nos casos de planos individuais ou coletivos com menos de 30 pessoas, continua valendo a regra da possibilidade de exigência de período de carência.

    Planos de saúde não podem exigir recontagem do período de carência

    Cabe salientar, ainda, que aos planos de saúde é vedada a recontagem do período carência caso haja atraso de mensalidade ou na renovação do contrato, em relação às coberturas preexistentes (no último caso).

    E agora? Entendeu como funciona o período de carência do plano de saúde? Compartilhe sua opinião: deixe seu comentário para a gente nas nossas redes sociais!